Deklaracja członkowska Polsko-Amerykańskiego Klubu Fotografika

Nazwisko/Nazwa .................................................................................................................................................

Adres: .................................................................................................................................................................

Nr tel.   (..........)-............-.................. ext...................    Nr tel. (.........)-............-.......................ext.....................

Fax: (.........)-............-...........................     E-mail:  ...................................@........................................................ 

Website:  ........................................................................ lub   ...............................................................................

Nazwisko i imie reprezentanta (1)...................................................................................................

Nr tel.   (..........)-............-.................. ext...................    Nr tel. (.........)-............-.......................ext.....................

Fax: (.........)-............-...........................     E-mail:  ...................................@........................................................ 

Nazwisko i imie reprezentanta (2)...................................................................................................

Nr tel.   (..........)-............-.................. ext...................    Nr tel. (.........)-............-.......................ext.....................

Fax: (.........)-............-...........................     E-mail:  ...................................@........................................................ 

Rodzaj członkostwa wspierającego (wybierz)

__  indywidualne (min $100)    Składka  ................................................

__  korporacyjne (min $200)    Składka  ................................................

__  stowarzyszone (min $500)   Składka .................................................

__  patronackie (min $1000)      Składka..................................................

Cel/przeznaczenie składki (np: na ogólną działalnosc Klubu,    wybrana iprezę lub lub akcję jak organizacja salonu fotograficznego, nagrody w konkursie na zdjęcie miesiąca, organizację balu fotografika, na promocję młodzieży, edukację, wybóry Miss Photo, organizację plenerów, warsztatów, seminarów itp)

 ..........................................................................................................................................................................

Inne sugestie dotyczące działalności Klubu: ...........................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Podaj żródło informacji o możliwosci uzyskania członkostwa wspierającego Klubu: ...............................................

 ......................................................................................

Nazwisko i imię osoby wypełniającej deklarację:  ...............................................................................................

Data: ........./........./..........         Podpis: ....................................................