Imię: ................................................................................ Nazwisko: ..................................................................

Pseudonim artystyczny: ....................................................... Data urodzenia: (nie do pulikacji) ........./........../.........

Adres: .................................................................................................................................................................

Nr tel. (dom) (.........)-............-.......................      Nr tel: (.........)-............-....................... 

Nr tel. (praca) (..........)-..............-....................ext:.................  lub (..........)-..............-....................ext:.................

Fax: (.........)-............-...................   Mobil: (.........)-............-...................  Beeper: (.........)-............-.....................

E-mail:  ..............................@.............................................,    ............................@...............................................

Website:  ........................................................................ lub   ...............................................................................

Wykształcenie ogólne: ............................................................................................................................................

Edukacja w zakresie fotografii: ................................................................................................................................

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Członkostwo w organizacjach fotograficznych/artystycznych: ...................................................................................

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Nagrody/wyróżnienia w fotografii: ............................................................................................................................

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Ważniejsze wystawy: ...............................................................................................................................................

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Oświadczam, że znam Statut Polsko-Amerykańskiego Klubu Fotografika i jako członek Klubu zamierzam go
przestrzegać.

Data: ........./........./..........         Podpis: ....................................................